世界上没有两片完全一样的叶子，也没有两个完全相同的癌症。进入肿瘤精准治疗时代，通过基因检测，发现突变位点，一患者一诊疗方案的个体化诊疗时代全面开启。
本栏目从国内外前沿临床研究和综合临床诊疗指南角度，为大家解读各个癌种整个治疗周期（包括分子诊断，靶向药物选择阶段），基因检测的重要性。
什么是子宫内膜癌
子宫内膜癌是发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，位居女性生殖系统恶性肿瘤发病率首位。多发生于围绝经期及绝经后妇女。作为继宫颈癌之后第二常见的妇科恶性肿瘤,约占妇科恶性肿瘤的20%～30%。部分发达城市的子宫内膜癌发病率已达妇科恶性肿瘤第一位。
与其他妇科肿瘤不同的是，子宫内膜癌容易实现早期发现，早期治疗。因此，死亡率并不高，但并不是所有子宫内膜癌患者预后都良好。仍有10%～15%的患者会复发，17%的患者存在其他脏器转移。
子宫内膜癌的临床症状有哪些？
(1)阴道流血：少数早期子宫内膜癌可能无任何症状，临床上难以发现。但 90%子宫内膜癌的主要症状为各种阴道流血。
(2)绝经后阴道流血：90%以上的绝经后患者会出现阴道流血症状，是绝经后子宫内膜癌患者的主要症状，在肿瘤早期即可出现。因此，初次就诊的子宫内膜癌患者中早期患者约占 70%。
(3)月经紊乱：约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女，40 岁以下的年轻妇女仅占 5%～10%。患者可表现为月经周期紊乱，月经淋漓不尽甚至阴道大量出血。
(4)阴道异常排液：早期可为少量浆液性或血性分泌物。晚期因肿瘤体积增大发生局部感染、坏死，排出恶臭的脓血样液体。
(5)疼痛：多为下腹隐痛不适，可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因病变扩散至子宫旁组织韧带或压迫神经及器官，还可出现下肢或腰骶部疼痛。
(6)其他：晚期患者可触及下腹部增大的子宫，可出现贫血、消瘦、发热、恶病质等全身衰竭表现。
子宫内膜癌会遗传吗？
大部分子宫内膜癌患者是散发性的，约 20% 内膜癌患者有家族史。林奇综合征患者发生结肠以外恶性肿瘤的风险增高，主要包括子宫内膜癌、卵巢癌和胃癌等。有林奇综合征的女性，其终生发生子宫内膜癌的风险高达60%。
遗传性子宫内膜癌发病年龄比散发性子宫内膜癌患者平均年龄小，因此筛查应该在 50 岁以前进行，建议进行基因检测和遗传咨询。有子宫内膜癌家族史的其他家庭成员子宫内膜癌的发生危险也相应增加，一级亲属患子宫内膜癌的女性发生子宫内膜癌的风险大约为对照组的 1.5 倍。
林奇综合征是一种常染色体显性遗传疾病，与癌症发生密切相关。林奇综合征的本质是错配修复基因的遗传缺陷，即MMR相关基因–MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和EPCAN基因的遗传性缺陷。
确诊Lynch综合征的女性建议进行遗传咨询，采取必要的措施降低发生恶性肿瘤的概率，包括进行预防性子宫+双侧附件切除术等。
林奇综合征患者筛查建议
高风险人群：林奇综合征患者，建议35岁后每年进行子宫内膜癌筛查。
高风险人群包括：
一至三级亲属中有林奇综合征患者但本人未行基因检测；
有子宫内膜癌或结肠癌家族史。建议先行基因检测。确诊为林奇综合征者，按高风险人群进行筛查；其余按一般人群进行筛查。
林奇综合征的筛查内容应包括：MSI（微卫星不稳定性）和/或MMR（错配修复缺陷基因，MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和EPCAN基因）遗传性筛查。
子宫内膜癌的辅助诊断方法包括哪些？
子宫内膜癌的辅助诊断技术包括经腹或经阴道超声、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、计算机断层扫描（computer tomography，CT）、正电子发射断层显像（positron emission tomography，PET）检查等。血清肿瘤标记物检查也有助于鉴别良、恶性病变。但最终确诊需要依赖病理学检查。
子宫内膜癌的诊断标准？
病理诊断是子宫内膜癌诊断的金标准。在大多数情况下，特别是在低级别肿瘤中，子宫内膜癌的诊断重复性较高，但在一部分高级别癌亚类的划分时，观察者之间存在相当大的诊断差异性，从而为临床治疗带来困惑。
分子分型可以更好的阐释子宫内膜癌的发生发展并提供生存状况预测，为患者精准个体化诊疗提供依据。推荐所有子宫内膜癌患者行用于分子分型的基因检测及Lynch综合征的筛查。
子宫内膜癌分子分型原则
美国国立癌症研究所癌症基因组图谱(The Cancer Genome Atlas, TCGA)研究了 373 例子宫内膜癌, 结合了基因组表征，提出了内膜癌中的四种分子亚型：
第 1 组（POLE 突变型）具有 POLE 突变，伴 POLE 突变的肿瘤患者与年龄更小(<60 岁)有关，倾向认为其具有良好的预后，但目前国际报道结果不一致；
第 2 组微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）型及第 3组低拷贝数型，预后介于第 1 组及第 4 组之间。
第 4 组高拷贝数型具有高拷贝数变化和 TP53 突变，与不良预后相关。值得注意的是，子宫内膜癌中最常见的低级别子宫内膜样癌可表现为不同的 4 种基因组型，说明组织学模式相同的肿瘤中，基因组谱可存在很大差别。
在临床工作中，可以通过使用免疫组织化学(P53，MSH2/6，PMS2/MLH1)和 POLE 突变分析的替代方法将 TCGA 方法引入临床实践。特别是对于评估高级别的子宫内膜样癌患者的预后，微观特征与分子特征的整合分层是对患者进行预后预测的最佳方法。
2020年，分子分型被纳入美国国立综合癌症网络（NCCN）指南和世界卫生组织（WHO）女性生殖器官肿瘤分类标准（第5版）中，随后ESGO/ESTRO/ESP指南也明确整合了子宫内膜癌的分子分型推荐意见。
《子宫内膜癌分子检测中国专家共识（2021年版）》建议遵循以下分子分型判读顺序：
? 首先依据POLE基因检测结果进行判断，发生POLE基因致病变异时，则判定为POLE mut；
? 在POLE基因为野生型或发生非致病变异时，再依据MMR/MSI状态进行判断，若为dMMR或MSI-H，则判定为MMRd；
? 若MMR/MSI状态为pMMR或MSS（MSI-L和MSS均归类为MSS）时，进一步依据p53状态进行判断，若p53蛋白表达异常或TP53基因为突变状态，则判定为p53 abn；若p53蛋白表达正常或TP53基因为野生型状态，则判定为NSMP。
分子分型从基因层面揭示子宫内膜癌的发生发展，更好的阐释子宫内膜癌的发病机制，并针对性地给出预后判断及靶向、免疫治疗选择。
子宫内膜癌的治疗原则
子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主，辅以放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗）和激素等综合治疗。近年来随着基因组学的不断发展，越来越多的患者受益于基因检测指导下的靶向治疗，免疫检查点抑制剂及酪氨酸激酶抑制剂作为新型靶向治疗制剂，在基于分子标记物指导的子宫内膜癌系统治疗中显示了抗肿瘤活性。
? 子宫内膜癌系统治疗推荐靶向药物/免疫检查点抑制剂：
卡铂+紫杉醇+曲妥珠单抗（适用于HER-2阳性的子宫浆液性腺癌）
帕博利珠单抗+仑伐替尼（适用于不存在MSI-H/dMMR的子宫内膜癌）
帕博利珠单抗（适用于MSI-H/dMMR或TMB-H的实体瘤）
恩沃利单抗（适用于MSI-H/dMMR的实体瘤）
替雷利珠单抗（适用于MSI-H/dMMR的实体瘤）
斯鲁利单抗（适用于MSI-H/dMMR的实体瘤）
纳武利尤单抗（适用于dMMR的子宫内膜癌）
多塔利单抗（适用于MSI-H/dMMR的实体瘤）
拉罗替尼/恩曲替尼（适用于NTRK融合的实体瘤）
阿维鲁单抗适用于MSI-H/dMMR的子宫内膜癌）
来源：医百健康指南
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